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Votre assurance est valable dans le monde entier sauf dans votre pays d'origine.
Your insurance is valid worldwide except in your home country.

Pays visités /Visited countries *

Si vous pensez visiter plusieurs pays, vous pouvez indiquer le 1er pays visité de votre voyage ou votre destination générale.
If you plan to visit several countries, please state the first country visited or your main destination.

Date de départ /Departure date *

Jour /Day Mois /Month Année /Year

Soit /or

mois /month(s)

Total sans options /Total without optional coverages:

Date de Retour /Return date *

Jour /Day Mois /Month Année /Year

Cette assurance est limitée à 12 mois maximum. /This insurance is limited to 12 months coverage.

S'agit-il d'une prolongation d'assurance ?/Is it an insurance policy extension ?
Non /No Oui /Yes

Bagages /Luggage: Non /No:Oui /Yes:

du /from au /until

Risques Graves /High risks activities: Non /No:Oui /Yes:

du /from au /until

Code réduction/discount code :

Total :

Filière /Course of studies :
Droit-Sc.Po /Law-Pol.Sci Santé /Health Lettres-Langues /Litterature-Languages Sciences /Sciences Commerce-Eco /Business-Eco Ingénieur /Engineer Sc.Humaines /Humanities Arts /Arts Autre /Other
Etablissement /School :
Université Grande Ecole Ecole Supérieure IUT/IUP Prépa BTS IUFM Lycée Ecole /School
Adresse de l'établissement /School's address :

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Précisez /Details :

Pour chaque personne à assurer, merci de bien vouloir entrer les informations suivantes /Please enter the following information for each person to insure:
Attention : toutes les personnes indiquées doivent avoir les mêmes dates de départ et de retour. /Please note that all persons registered must have the same departure and return dates.

#	M. Mr/Mme Mrs/Mlle Miss	Nom /Name	Prénom /First name	Âge
1.
2.
3.
4.

Toutes les informations que vous venez de fournir à AVI International - Assurance Etudiants sont UNIQUEMENT à usage d'AVI International - Assurance Etudiants. Elles ne seront en aucun cas divulguées, échangées ou vendues à titre commercial à des tiers.
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Si je n'étais pas entièrement satisfait, je vous renverrais immédiatement ma carte personnelle d'assurance pour remboursement. 
Je déclare être en bonne santé et comprends clairement que toutes les conséquences de maladies et accidents antérieurs à ma date d'assurance ci-dessus, ne sont pas assurés, ni toutes les suites et conséquences de la contamination par le virus HIV ou l'hépatite C. 
Je déclare également que je n'ai reçu aucun traitement médical dans les 6 derniers mois et ne projette pas de recevoir de soins à l'étranger. 
If I was not fully satisfied, I would immediately send you back the personal insurance card/s for refund.
I here by declare that I am in a good health condition and clearly understand that all consequences from any illness or accident prior to my insurance coverage starting date as above mentioned are not covered, nor are any effects or consequences of the HIV virus or Hepatitis C transmission.
 I also declare that I did not receive any medical treatment for the last 6 months and I do not plan to receive any medical care abroad.

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J'ai bien pris connaissance /I have read des conditions générales /the general conditions et je les accepte /and I agree with them.

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